北奥法律事務所

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保険金請求

保険金請求訴訟とモラルリスク

お世話になっている損保会社さんから、事故に伴う保険金請求の相談を受けている事案で、「故意による事故(自殺・自死など)の疑いがあるので、調査会社が調べた事実関係などを分析して、保険金請求の当否について意見書を提出して欲しい」と要請され、作成して提出したことがあります。

保険金請求を巡っては、被保険者・契約者・受取人などが意図的に保険金支払事由となる事故を生じさせた疑いがある事案(モラルリスク事案)の発生が避けられず、その主張立証責任に関する争いなども含めて、多数の判例等が生じています。

この点については、昨年に判例タイムズ1397号などに掲載された「保険金請求をめぐる諸問題(上・下)」が大いに参考になります。

この論考では、①傷害保険、②生命保険、③火災保険、④自動車保険の4類型について、最高裁判例などに基づく主張立証責任の構造が明らかにされた上で、多数の裁判例などをもとに、保険金請求の当否に関する考慮要素及びそれらに関する裁判所の考え方などが述べられ、現在のところ、基本文献と言ってよいのではないかと思います。

少し具体的に述べると、傷害保険については、偶然性など(偶然な外来の事故)について、保険金の請求者に主張立証責任があるとされ(但し、立証責任の軽減の問題はあります)、それ以外の保険類型では、請求者は保険事故の存在等を明らかにすれば良く、保険会社側が、故意重過失などの免責事由を主張立証しなければならないとされています。

傷害保険に関しては、自動車保険契約に付帯する人身傷害補償特約の保険金給付の当否を巡って問題となった裁判例が幾つか公表されています。

そして、「偶然性」や「故意・重過失」など、モラルリスク事案における保険金請求の当否に関する判断は、次の4項目を総合的に検討し判断すべきものとされています。

①事故の客観的状況(運転方法の異常性をはじめ事故態様などに偶発性を疑わせるだけの要素がどれだけ備わっているか、自殺の手段として合理性があるか、自殺以外の事故原因が指摘・説明できるか等)、

②被保険者等の動機、属性等(借金などの経済状態、疾病、精神状態、家庭状況など)、

③被保険者等の事故前後の言動等(事故直前の普段と異なる不審な行動や事故現場への不自然な接触、自殺等を仄めかす言動の有無等)、

④保険契約に関する事情(締結の経緯、時期や契約内容等にに関する不自然な事情の有無)

保険金を請求する側であれ、される側(保険会社)であれ、保険金請求の当否が問題となっている事案では、詳細な事実関係の調査がなされることを前提に、弁護士が過去の裁判例などを踏まえた適切な分析をすることで、よりよい解決を図ることができるケースが多数あるのではないかと思われます。

膨大な事実関係を丹念に検討するのが、「地味で地道な仕事ぶりだけが取り柄?の町弁の持ち味」だと思っていますので、そうした事案に直面した方は、どちらの立場であれ、当事務所にもご相談いただければ幸いです。

 

保険金の不正請求紛争と地域差

以前にも書きましたが、私は、定期購読している判例雑誌に掲載されている判例等の要旨をエクセルで作成した簡易なデータベースにまとめる作業を数年前からしています。

残念ながら、医療訴訟や知財訴訟を筆頭に、「多少は判例学習をしたものの、ちっともご縁(依頼)に恵まれない分野」が多数ありますが、その中の一つに、保険金の請求に関する紛争(主に、保険会社が、保険事故が故意による=不正請求だと主張して争う紛争)があります。

ちょうど、最近の雑誌で新たに請求棄却事例が1件追加されたので、これまでの収録状況を確認したところ、「不正請求紛争」として入力した事案が、計20件ありました。ただ、入力(雑誌に掲載)されたもので認容例は1件だけで、他の19件は棄却(契約者敗訴=不正請求認定)となっていました。

この点は、立証責任等に照らし、棄却例の方が掲載価値があるとの判断だとは思いますが、棄却例ばかり掲載されているのを見ると、何となく、保険金請求=悪(又はハイリスク)であるかのような偏見がついてしまいそうです。

また、保険契約の類型ごとに何か違いがないか見てみたところ、火災保険と車両保険とで、紛争発生地域(事件の管轄裁判所)に大きな違いがありました。

まず、火災保険に関する訴訟は、東京高裁管内がほとんど(8件中6件)で、残りは福岡高裁1件、広島地裁1件でした。

これに対し、自動車保険に関する訴訟は、全11件のうち、東京高裁管内が3件(うち1件は認容例)に止まっているのに対し、大阪高裁管内が6件(大阪高裁3件、大阪地裁2件、神戸地裁1件)、広島高裁1件、岐阜地裁1件となっていました。

自動車の保険事故については、盗難系、破損系、水没等の全損系など多様ですが(但し、訴訟対象となるのはベンツ、セルシオなど高級車がほとんどです)、大阪高裁管内の6件については、盗難2件、水没1件、破損2件と、いずれの類型も含まれていました。

これに対し、生命保険に関して故意が争われた例(故意による死亡=自殺か否か)は、札幌地裁の例が1件掲載されているのみで、他の紛争類型の多発地帯(兼人口集積地)である関東でも関西でもなかったというのが興味深いところです。

ちなみに、仙台高裁管内及び高松高裁管内は、「故意か否か」の紛争が一件も掲載例がありませんでした。

保険金不正請求を巡る紛争にはご縁がないため、実情には明るくありませんが、統計全体でも同じような傾向があるのでしたら、保険業界には、「炎の関東、車の関西、真面目な東北・四国」などといった標語があるかもしれません。

ただ、東北・四国に関しては、保険金に限らず管内の訴訟が判例雑誌に掲載されること自体が滅多にないので、地域差を強調するほどの話ではないかもしれませんが。

また、偏見と叱られそうですが、九州(特に「修羅の国」などと言われ、暴力団絡みの話題も多い福岡県)が、意外に件数がほとんどないのに少し驚きました。

まあ、たかだか20件ですので、統計を論ずるレベルにはほど遠いというべきではありますが、平成23~25年に判例時報・判例タイムズに掲載された下級審裁判例の傾向ということで、ご理解いただければと思います。

なお、私に関しては、10年近く前、盛岡家裁で相続財産管理人として受任し、被相続人の死亡保険金を請求した事案で、保険会社から「自殺だ」と主張されたことがあります。もっとも、その事件では、そもそも相続財産管理人が保険金を請求できるのかという論点に直面し、1審敗訴、2審でご遺族を絡めた特異な形で和解したので、結局、正面から自殺の当否が判断されることなく終わっています。

保険事故が故意か否かに関する紛争は、民事・刑事問わず、事実認定の力量が強くが問われることが多く、そのような意味ではやり甲斐も大きいので、不正請求事案での原告側の受任は遠慮させていただきたいですが、依頼者の人柄やご主張が信頼できる事案であれば、原告、被告問わず、ご縁があればと思っています。

 

保険金請求と免責(不正請求=故意行為)の抗弁

ここ数年の判例雑誌によく取り上げられる分野の一つに、保険金の不正請求紛争があります。

これは、保険金請求に対し、保険会社が、保険金の発生事由(保険事故)が契約者・被保険者側の故意により惹き起こされたものであるとして、免責を主張し、その当否が争われた事件であり、生命保険・火災保険(建築物等の保険)・車両保険などで問題となります。

最近では、「産廃処理業者の関係者Xが、所有車両の転倒を理由に保険会社Yに750万円弱を請求したが、経営者Aの指示で運転者Bが行った故意の横転だと認定し、保険金請求を棄却した例」などがあります(神戸地裁姫路支部平成25年5月29日判決判例タイムズ1396号102頁)。

私がデータベースにまとめているものだけを見ると、車両保険に関する紛争が一番多く、保険事故の類型も、盗難・破損・水没など多岐に亘っており、火災保険に関する紛争もこれに次ぐ多さになっています。

何年も前に、交通事故で亡くなった方について、生命保険金を請求できるか(自死か過失事故か)、できるとして誰ができるか(受取人たる権利を有するのは相続放棄をした法定相続人か、それとも相続財産管理人か)が争われた事件を担当したことがあります。

ただ、私自身に関しては、それ以外に、免責事由(故意に発生させた損害かどうか)が争点となった保険金請求のご相談を受けたことはありません。

これまで収録した裁判例を見ても、大都市(東京・横浜・大阪・福岡・広島)がほとんどで、北日本を舞台とする事件を見たことがないのですが、地域性が関係しているのか否かまでは分かりません。

この種の訴訟は、原則として保険会社に立証責任があり、裏を返せば、よほど立証に自信がある場合に限って支払拒否をして判決に至ることが多いと思われ、判例雑誌に掲載されるものも、ほとんどは契約者(原告)が敗訴した例となっています。

「故意か否か」は、直接的な証拠がないことが通常であり、沢山の間接事実を総合して判断することになるため、事実認定(立証)の勉強という意味でも参考になり、この種の紛争のご相談等があれば、いずれ判例集を読み返すなどしてみたいと思っています。